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Dr. Eduard Rabat, traumatólogo y responsable de la Unidad de Cirugía de Pie y Tobillo del Hospital Quirón de Barcelona.

Operarse de juanetes sin dolor

Hablamos con el doctor Eduard Rabat, del Hospital Quirón Barcelona, sobre la deformidad del dedo gordo del pie, en qué casos debe intervenirse y las mejores técnicas quirúrgicas disponibles.
El Dr. Eduard Rabat es cirujano ortopédico, traumatólogo y especialista en cirugía del pie y tobillo. Desarrolla su actividad en su consulta del Hospital Quirón Barcelona, donde es responsable de la “Unidad de cirugía de pie y tobillo”. A esta superespecialidad dedica el 90 % de su tiempo como médico. Hoy hablamos del dolor en la cirugía del pie y de cómo evitarlo.
 
Dr. Rabat, la cirugía del pie tiene, desde siempre, fama de ser muy dolorosa. ¿A qué es debido? ¿Es esto verdad?
Es verdad que la cirugía del pie tiene reputación de ser terriblemente dolorosa y de provocar dificultades de movilidad. Esto tiene su origen histórico en el tipo de cirugía y anestesia que se practicaba en el mundo durante la mayor parte del siglo xx, hasta bien entrados los años noventa, muy especialmente con referencia a la cirugía de los juanetes, que era la más frecuente. ¡Y realmente era así de horrible! Estas experiencias se han ido transmitiendo de una generación a otra, instalándose en el subconsciente de los pacientes. El dolor se debía tanto al tipo de cirugía que se practicaba, muy agresivo con los tejidos y con pobres resultados estéticos y funcionales, como al tipo de anestesia, general o epidural, con una analgesia de muy poca duración. Todo ello hacía que, pasado su efecto, el paciente quedara en manos de analgésicos que eran ineficaces para solucionar tanto dolor. El resultado eran pacientes que podían permanecer ingresados en el hospital hasta una semana, encamados, y que cuando volvían a caminar volvían a experimentar mucho dolor y dificultades considerables.
 
¿Cuál es la situación actual? ¿Sigue siendo muy dolorosa esta cirugía?
Afortunadamente, esto ha cambiado de forma radical, y lo ha hecho gracias a las mejoras de la técnica quirúrgica y de la anestesia. Podemos decir que nuestra sociedad, nuestros pacientes y su estilo de vida actual han hecho que los traumatólogos evolucionaran a favor de unas cirugías que, manteniendo su eficacia, o incluso mejorándola, disminuyeran su grado de agresividad. 
En la sociedad actual, los pacientes no pueden permitirse largas recuperaciones o estancias hospitalarias. La mayoría de nuestras cirugías se realizan de forma ambulatoria. Es lo que conocemos como cirugía mínimamente invasiva, un conjunto de técnicas que   están concebidas para minimizar el daño que acompaña a todos los procedimientos quirúrgicos. Esta evolución ha sido crucial en la cirugía del pie y podemos decir que en toda la cirugía en general. 
 
¿Esto quiere decir que nos operamos del pie y no tendremos ningún dolor?
El 90 % de los pacientes que operamos nos refieren no haber tenido ningún dolor en las primeras 24 horas. Evidentemente, no todas las cirugías del pie son iguales en cuanto a gravedad. 
Cuando prevemos que por el tipo de patología podemos enfrentarnos a un procedimiento potencialmente más doloroso, tomamos medidas especiales.
Creo que el cambio más importante está en la mentalidad de los profesionales. Antes se consideraba normal el dolor postoperatorio, que se trataba con fármacos, y, hoy en día, el objetivo es conseguir un dolor cero o, si no es posible, que sea mínimo. Un procedimiento quirúrgico indoloro es el primer paso para una buena recuperación.
 
¿Cuáles son las técnicas mínimamente invasivas más habituales en el pie y tobillo?
Básicamente la artroscopia y la cirugía percutánea. 
La artroscopia consiste en acceder al interior de las articulaciones mediante una incisión de medio centímetro. 
En el pie se utiliza especialmente en el tobillo: en el tratamiento de lesiones cartilaginosas (osteocondritis), o en lesiones crónicas de los ligamentos del tobillo (esos tobillos que se tuercen constantemente), que son tremendamente frecuentes. También para reparar lesiones de los principales tendones del pie, muy frecuentes en los deportistas ( tendones peroneos) y en determinadas enfermedades del dedo gordo del pie. También con este método tratamos la fascitis plantar y los neuromas de Morton.
La cirugía percutánea tiene su principal aplicación en las deformidades del antepié como juanetes, metatarsalgia, dedos en martillo, etc. Esta consiste, también a través de mínimas incisiones de medio centímetro, en acceder a los huesos del pie para, mediante osteotomías, corregir las deformidades variando la posición de los mismos.
¿Cirugía abierta o cirugía percutánea? ¿Cuándo una u otra? 
Personalmente, en la mayoría de los casos (90 %) aplico la cirugía percutánea por las ventajas que presenta para nuestros pacientes. Con este tipo de cirugía podemos aplicar las mismas técnicas que en cirugía abierta con el mismo grado de eficacia: dolor mínimo o nulo, ausencia de cicatrices y procedimientos ambulatorios con una rápida reincorporación a la vida laboral y social. Hoy en día, nuestros pacientes no pueden permitirse abandonar su actividad laboral durante mucho tiempo, y, por eso, la cirugía debe adaptarse a sus necesidades.
Evidentemente, sigue existiendo un porcentaje importante de patologías del pie que no pueden operarse mediante esta cirugía mínimamente agresiva. En estos casos es cuando una buena anestesia nos va a asegurar un postoperatorio indoloro, aunque esto comporte medidas como, por ejemplo, un ingreso hospitalario al menos durante la primera noche.
 
¿Como es el proceso quirúrgico en una cirugía estándar de juanetes?
El paciente llega al bloque quirúrgico el mismo día de la intervención y allí es recibido por el equipo de enfermería que revisa el preoperatorio de la o el paciente (analítica, electrocardiograma, etc.). Al poco rato, la paciente entra en quirófano donde se le administra una sedación suficiente como para no experimentar ningún sufrimiento con la anestesia. A continuación, el anestesista duerme completamente el pie mediante dos o tres pinchazos a nivel del tobillo –la sedación impide sentir dolor–. Acto seguido, se procede a la cirugía en el quirófano y bajo control de un aparato portátil de RX. Se efectúa la corrección del juanete y del resto de deformidades del antepié mediante pequeñas incisiones de 0,5 cm a través de las cuales podemos trabajar sobre los tendones, sobre el hueso (ya sea rebajando las exóstosis o cortándolo –osteotomías–), incluso en muchas ocasiones introducimos tornillos a través de estos pequeños cortes. El uso de tornillos es necesario en aproximadamente el 80 % de los casos, especialmente en los más severos. El paciente es trasladado después de la cirugía a la unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA ), donde suele permanecer entre 2 y 5 horas, en función de cada caso. Desde allí se autoriza el traslado a su domicilio.
 
Y a partir de aquí, ¿cómo es el procedimiento?
Una vez que el paciente llega a casa se le invita a efectuar un reposo relativo durante la primera semana. De todas formas, en la mayoría de los casos se permite el caminar con apoyo y con la ayuda de un zapato específico para la cirugía de antepié. Este zapato se utiliza durante un mes. A la semana, el paciente puede salir a la calle y , si lo desea, acudir a su trabajo siempre que este no comporte actividad física especial. Ya en casa, el dolor se controla con medicación sencilla; no olvidemos que el pie permanece dormido durante las primeras 24 horas, que es cuando el dolor puede aparecer . Después, gracias a este tipo de cirugía, ya no debe presentarse.
Al mes, el paciente inicia el uso de zapato cómodo o deportivo y a partir de entonces inicia un proceso de reeducación .

 

Dr. Eduard Rabat
Cirugía ortopédica y traumatología. Especialista en Cirugía de pie y tobillo
Plaza Alfons Comín, 5-7
Consulta 123-124. Barcelona
Hospital Quirón Barcelona
932 554 101 / 697 96 83 80